B肝病毒量 肝病預測新指標諮詢／高嘉宏
（台大醫院肝炎研究中心主任、台大醫學院臨床醫學研究所教授）
許朝偉（長庚醫院胃腸肝膽科主治醫師）撰稿／王昶閔
B型肝炎病毒量（HBV DNA）的高低，近年來成為許多醫師與B肝患者最關心的議題之一，雖然在台灣，目前病毒量只被做為疾病診斷的參考，但已有越來越多醫師認為，Ｂ肝患者即便肝指數微幅上升，若血中病毒量過高，可能也需要考慮治療的必要性。
一般將HBV DNA的量稱之為「B肝病毒量」，簡單來說，就是針對B肝病毒，運用分子生物學的檢驗方式，去偵測血液中有沒有病毒存在，甚至進一步去估算出病毒的數量。
過去使用「雜交技術」偵測，因檢驗技術限制，這類檢驗往往只能看體內有無病毒反應，但即便是陰性，仍只是代表病毒量較低，不代表體內已無病毒。後來檢測技術進一步發展，從只能「定性」進步到能夠「定量」，也就是可以直接估算出病毒隻數，靈敏度也不斷進步，從早期的每西西血液至少要有10萬隻以上病毒量才能測出來，進步到最新的「即時聚合?連鎖反應技術」，靈敏度已經達到每西西血液中有35隻以上即能偵測出。
病毒量越高 肝病風險越高，
正因為如此，學者也能夠針對病毒量與疾病間的關連，進行大規模的流行病學研究。台大流行病學研究所教授陳建仁團隊的研究就發現，每西西血液中B肝病毒量如果超過1萬時，未來罹患肝癌的風險就倍增，超過10萬隻的罹癌風險更增加為8倍，病毒量越高風險就越高。
值得注意的是，過去一直以為只有病毒e抗原呈現陽性時，才代表病毒活躍且積極複製，e抗原陰性則相對安全。不過新研究卻顯示，即便是e抗原陰性，病毒量過高一樣可能引發肝硬化、肝癌，只有肝指數正常且病毒量低於每西西血液1萬隻時，才能稱為「不活動帶原」，追蹤即可，暫時不必治療。
換言之，病毒量已成為表面抗原、e抗原外，另一個重要的疾病預測指標。目前一般認為，有B肝的人應長期將病毒量控制在一定的水準之下，才能有效降低肝硬化、肝癌風險，最近美國肝病醫學會與亞太肝臟醫學會均已將病毒量納入治療指引當中。
病毒量高低 非病情判斷唯一依據
但治療與否，並不是光看病毒量高低，還得同時看其他肝病指標。根據美國的治療指引，e抗原陽性的病患，若病毒量高於10萬隻，同時肝指數達正常值2倍以上，才應治療。至於e抗原陰性者，則是病毒量達到1萬或10萬隻以上，合併肝指數異常者應治療，且建議患者在40歲後進行一次肝穿刺，檢查是否有發炎、纖維化等現象，以決定後續治療方針。
影響病毒量高低有多種因素，其中一個就是人體免疫系統與病毒的互動關係。B肝帶原者通常在20歲前病毒量都會較高，處於所謂的「免疫耐受期」，免疫系統尚未成熟，無力辨識與對抗病毒，病毒便能肆無忌憚的複製，但卻不會破壞肝細胞，所以此一時期，只要肝臟沒有發炎，基本上不必擔心病毒量的問題。
免疫廓清期 肝炎易發作
但到了20到40歲之間的青壯年，才會進入「免疫廓清期」，也就是免疫系統壯大後，對於這些「鳩佔鵲巢」的B肝病毒，開始發動攻擊，然而，當兩軍交戰，肝臟成了戰場，便容易遭到戰火波及而受損，許多急性發作，容易在這個時間發作。
不過，也有不少人到了30歲後才慢慢進入免疫廓清期，因此醫院門診中經常有20幾歲的病人，e抗原陽性、病毒量又高達10的8次方、9次方，儘管肝指數正常，家長往往驚慌不已，不過醫師有時會請他們不用擔心，同時此時用藥效果不好，也易引發抗藥性，到了未來真正需要治療時，反而陷入無藥可用的窘境。
事實上，確實有很多病患過了幾年後，年過30歲以後，就發現e抗原消失、e抗體出現，病毒量也降低，變成所謂的不活動帶原，只要注意長期追蹤，注意病情變化即可。
e抗原陰性 肝仍可能默默發炎
但e抗原陰性的慢性B型肝炎患者，如果病毒量太高而且肝功能又異常，必要時依舊要治療，以免肝臟默默發炎、硬化。e抗原陰性病患在5年內依舊有2成的比例可能變成慢性肝炎，這類病患如果肝功能正常，在40歲以前1年追蹤1次即可，40歲以後半年追蹤1次。
病毒量是一條動態的曲線，並不是今天高，就會一直高，今天低就會一直低，可能會高低起伏，因此觀察趨勢相當重要，當病毒量高時，很可能免疫系統正準備要動員，很快就能將病毒壓制下去，不見得是壞事。
重要的是，應追蹤病毒量是否持續偏高，還是只是偶發事件，即便不是持續偏高，而是高低起伏不定，對於肝臟也不是件好事，因為這代表免疫力不斷在跟病毒作戰，持續波及肝臟。
臨床上不少病患會發現，怎麼前1年測不到病毒，最近測病毒卻又異常的高，首先要看是不是在同一家機構檢測，不同機構檢測的靈敏度以及單位可能不同，不能拿來相互比較。
測不到病毒 也不能高枕無憂
不過就算一時之間測不到病毒，也不代表可以從此高枕無憂，就不再去追蹤，因為有可能是檢測的儀器不夠敏感，就算以目前最敏感的技術，也只能測到每西西血液中100隻病毒以上，換言之，100隻以下就測不到，但這些病毒只要天時地利，還是有可能伺機而起，大量複製在身體中作怪。
另外，即便是血中真的沒有病毒，肝臟之中還是可能潛藏B肝病毒，隨時可以集結起來作亂。血清中病毒量、肝功能指數等血清標誌只是一個參考指標，要真正瞭解肝臟是否有病毒、是否發炎、纖維化，要做肝臟穿刺切片，才能得到真正可靠的答案。
台灣目前修訂中的新治療指引將納入病毒量，但目前所面臨的問題是，衛生署尚未核准檢測試劑，除檢測得自費外，同一份檢體，因不同單位的試劑不同，檢測結果也有出入，缺乏統一的國際標準單位。
因此，目前在坊間所做的病毒量檢測，多半只能做為參考之用，對於病情的影響、追蹤的頻率、該不該用藥，還是要聽從醫師根據整體情況，進行個人化量身訂做的治療，病患才能真正受惠，以免適得其反。